自汗是指全身或局部非正常出汗，表现为时时汗出，不论昼夜，动则尤甚。自汗是临床的常见病症，其中湿热自汗是常见的中医分型之一，但目前却少有专论。国医大师、福建中医药大学附属第二人民医院主任医师杨春波精于内科，对湿热证的发生、发展与诊治有独到见解，认为湿热自汗病因可分内外，外责阳明邪盛、内责湿热蕴蒸。其临证治疗湿热自汗主张立足脾胃，常用经验方杨氏清化饮加减，用药宜外散内清，并重视兼症与兼证的辨治，验于临床，每获佳效。
蒋某，女，85岁，安徽蚌埠人，2020年7月6日初诊，小暑。主诉：反复自汗20余年，加重半月。现病史：患者长期反复自汗，且素易消化不良。近半月因饮食不慎又现胃胀、纳呆，且自汗随之加重。刻下症见：上半身自汗，进食或活动后加剧，甚则汗如雨下，常自备毛巾于身侧擦汗，汗色微黄，胃脘闷胀，不知饥，纳呆，嗳气频，口干喜少温饮，寐差（每晚睡4~5小时），眠浅，不易入睡，多梦，夜尿每晚2次，大便干，小便黄，精神尚可，素腰酸。舌色暗红，舌体胖大有裂，苔黄腻，舌根苔黄浊，脉细濡。既往史：既往高血压病史30余年，规律服药，自述血压控制尚可（具体不详）。个人史、家族史：无特殊。
西医诊断：多汗症。
中医诊断：自汗（脾胃湿热证）。
治法：清化消食，调气安神。方用杨氏清化饮合达原饮加减：
处方：茵陈12g，苍术10g，黄连3g，枳壳10g，槟榔6g，草果6g，茯苓15g，琥珀3g，炒莱菔子15g，神曲12g，麦芽12g，谷芽12g，炒白芍6g，炙甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次口服。另予保和丸，1次3g，每日3次，饭前半小时温水送服。嘱其清淡饮食，忌食生冷、油腻之品。
7月13日二诊：患者述药后汗量减，汗色不黄，但饮热、活动后仍会出汗，胃胀、嗳气已消。现症见：上半身自汗，饮热或活动后易作，口稍干喜温饮，知饥，纳尚可，梦减，但寐仍欠佳，不易入睡，早醒，夜尿，腰酸，大便调，小便稍黄，舌色暗红，舌体胖大有裂，苔薄黄腻，舌根稍厚，脉细濡。杨春波认为，此时积滞已化、中焦得开，但苔仍黄腻，湿热仍在，故辨证同前。治以清化养脾、益肾潜阳。
处方：茵陈10g，炒白术10g，黄连3g，佩兰10g，砂仁4.5g（后下），茯苓15g，菟丝子10g，龙骨（先煎）15g，牡蛎（先煎）15g，合欢皮15g，琥珀6g，丹参10g，炙甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次口服。嘱其清淡饮食，忌食生冷、油腻之品。
7月20日三诊：患者述药后自汗再减，唯偶有小作，自觉睡眠质量较前转佳（每晚睡5~6小时），入睡改善，腰酸亦缓，夜尿每晚2次。舌色淡红暗，舌体复常，裂纹转浅，苔薄黄，脉细。杨春波认为，此时黄腻苔已退净、湿热得化，患者年逾八旬，现需固本防复，遂治则改为健脾补肾、益气养阴、清瘀潜阳。
处方：黄精15g，党参15g，炒白术10g，黄连3g，茯苓15g，菟丝子10g，枸杞子10g，益智仁4.5g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），丹参10g，怀牛膝10g，炙甘草3g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。嘱其清淡饮食，忌食生冷油腻之品。
随访：患者汗止、纳可、寐安。
按 自汗首见于《伤寒论》，其云“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡”。本案患者为老年女性，素有自汗痼疾且随消化不良加重，可见自汗、胃痞、积滞、失眠等多病兼杂。其证分虚实两端，同见脾气虚、湿热蕴、瘀血阻、肾精亏等病机因素，症状范围涉及三焦。然杨春波审症求因，观患者首诊舌苔黄厚浊腻，实乃脾胃素虚加之饮食不节，水湿不运，食积难化，渐生湿热阻于中焦故也。《医宗金鉴》即有明言“厚味过度生湿热”，《素问·经脉别论》又言“饮食饱甚，汗出于胃”。湿热之邪上扰心神则见难寐多梦，内蒸津液则津液外越而见自汗且汗色偏黄、口干少饮，胶结脾胃则见纳呆脘痞，下碍大肠则大便难解。清代医家章虚谷言：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”
杨春波根据长期临床研究与治疗经验总结提出了“湿热之治，无论内外，皆在脾胃”。因此杨春波居中调衡，认为病涉三焦，当首开中焦，遂拟杨氏清化饮合达原饮加减以清化消食、调气安神。药用辛温香燥之草果、苍术燥湿运脾，苦寒燥湿之黄连直清中焦，清利之茵陈祛湿于下，枳壳调理气机，取槟榔合炒莱菔子、神曲、麦谷芽消食下气、推陈致新，茯苓、琥珀安神化瘀利湿。又因患者首诊见舌质偏红，裂纹纵横，乃湿热蕴久伤阴之象，恐前药温燥再耗阴液，故用炒白芍合炙甘草酸甘化阴暂护阴分。达原饮出自明代吴又可所著《温疫论》，原为治疗瘟疫疟疾所设，然杨春波临证擅引达原饮灵活化裁治疗湿热病证重者。杨春波认为，《温疫论》达原饮条下所述“感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙”，其舌苔与临证所见湿热重者之舌苔厚浊腻甚相符合，吴又可用“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄……三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原……以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也”，可见槟榔、草果、厚朴乃达原饮之主药，故杨春波临证常活用之气峻力宏，常取佳效。
二诊，患者胃胀、嗳气已消，汗量显减，食欲改善，大便调，梦减，但寐仍欠佳，舌苔薄黄腻，舌根仍稍厚。此乃食积已消、中焦得开，湿热渐化，但苔仍黄腻，湿热余邪仍在。患者耄耋之年，结合症状及舌脉，可见肾精渐亏，故治以清化养脾、益肾潜阳为法。药去炒莱菔子、神曲、麦谷芽、枳壳，改温燥力宏之槟榔、草果为香燥力缓之砂仁，易苍术为炒白术，再加佩兰芳化余邪，菟丝子平补阴阳、益肾填精，龙骨、牡蛎、合欢皮、丹参潜阳安神。
三诊，患者自汗再减，唯偶有小作，自觉寐香（每晚睡5~6小时），入睡改善，腰酸稍缓，夜尿仍有，舌淡红暗，边有齿痕，苔薄黄。此为湿热已退，患者年逾八旬，现需固本防复，遂治改健脾补肾、益气养阴、清瘀潜阳。药用党参、炒白术、茯苓健脾益气；黄精、枸杞子填补肝肾之阴；菟丝子、益智仁补益肾阳、固精缩尿；怀牛膝益肾强腰、黄连清除虚火，两药合龙骨、牡蛎、丹参共司潜阳清瘀安神之效。药尽剂后随访：汗止、纳可、寐安。
杨春波幼承庭训、精于临床、擅发新微，发现外感湿热常见自汗，内伤湿热更是临床导致汗出异常的常见因素。他认为，湿热自汗当首辨内外，临证治汗应四诊合参、审症求因、辨证治之。遇湿热自汗者，更应立足脾胃、因势利导，首重清化去其因、平调寒热纠其偏、调补阴阳固其本。
杨春波特别强调，不可见汗则补，若遇自汗不细细辨之而妄用参、芪、术补气固表，则实证者愈补愈壅、终生他变。诚如南宋陈言所言：“夫自汗……治之当推其所因为病源，无使混滥。”在治疗上杨春波主张立足中焦脾胃，上宣、中化、下利，对湿热之邪分而治之。即在杨氏清化饮基础上加减治疗，湿热上扰见头晕昏蒙、面垢疮疡、失眠心烦等者，酌加广藿香、石菖蒲等清宣芳化、因势利导；湿热中阻见脘痞纳呆、两胁不适者，酌加缩砂仁、苍术、丝瓜络等健脾舒络、运转中枢；湿热下注者见二便不畅、下肢不利者，酌加晚蚕沙、茯苓、茵陈等清利湿热、从下引之，正所谓治湿不利小便，非其治也。（杨正宁 福建中医药大学附属第二人民医院 张婷钰 福建中医药大学中医学院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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